2003-12-11-10時，我中心接本市經濟開發西區某派出所報告，其轄區內花港苑B區發生一起急性中毒事故，即派人進行了調查。
1 中毒經過
12-10-10時左右，鄰居發現505室車庫內兩位老人未起床，即呼救，并向“110”求助，送當地衛生院：兩人均昏迷，面色潮紅，一人口唇呈櫻桃紅，一人稍有發紺，心肺未見異常，無病理性反射，碳氧血紅蛋白、血氣分析因醫院條件所限未作檢查。初步診斷為急性CO中毒。經過吸氧、脫水降顱壓等對癥治療兩病人均脫離危險。
2 現場衛生學調查
2.1 基本情況 12月11日10時30分進入小區，仔細查看現場，該小區為拆遷安居房，是5層建筑，底樓為車庫。105室的車庫和505室的車庫相鄰，105室車庫改建成懶漢茶爐，當時仍在工作；505室車庫改建成居室，兩位老人居住，面積同為3m×4m約12m2，凈高約為2.4m，有效容積約30m3，505室車庫南墻有一小窗面積約1.2m×1.2m。緊閉，門北向約1m×2m，晚上休息時均關閉，105室懶漢爐的煙囪通往外墻根的下水道，505室車庫的水池下水道也通往同一個下水道，且不密封，室內有一煤氣瓶（閥門關閉），當時室內煙氣很重。
2.2 現場檢測 到達現場后，對事故現場進行了一氧化碳測定，并對現場進行了試驗，為排除煤氣瓶的泄露，我們移走了煤氣瓶，通風0.5h后測定，然后密閉房間3h測定，測定結果見表1。
3 事故原因
發生事故的原因分析：本次事故是由于懶漢茶爐和居室均建在底樓車庫內，且茶爐煙囪的廢氣排放到下水道中，而相鄰的505室的下水道口也通往同一個下水道，且不密封，105室的廢氣通過下水道滲入到505室所致一氧化碳中毒。505居室居住的兩位老人，居室有效容積僅30m3，小于GB—11727—89住宅居室容積衛生標準20m3/人,且晚上體息時門窗緊閉，不通風。小區底樓建筑設計為車庫，105室改建為懶漢茶爐，505室改建為居室，均未經有關部門同意和批準，不符合相關衛生要求，釀成了這次事故。
4 建議和討論
城市建設步伐的加大，促進了小區的建設。小區在設置上應進一步完善配套設施的建設，加強對小區建設的預防性衛生審查工作，同時，有關職業能部門應加大對小區的管理，如：對小區的車庫改建為懶漢爐和居室等，應加強控制和管理，避免類似的情況發生。
小城鎮的建設，使一部分農民離開了土地，住上了樓房，變成了居民，但是，對于年紀大的人來講，又碰到了新的難題，本文505室的兩位老人由于抽簽到了5樓，每天上下樓，給他們的生活帶來了困難，想到改建車庫作為居室，卻又以懶漢爐為鄰，發生了這次事故。因此，建議管理部門在房屋建造和分配時應當考慮老年人的問題，讓他們能做到真正安享晚年。
疾病預防控制部門作為各級政府的技術指導部門，應積極爭取參與各項建設的預防性衛生審查工作，為政府的各項建設出謀劃策，做到防患于未然，從而保障人民群眾的身體健康。（蘇國平，周維新，馮鴻義）
