2002年8月16日下午1:30，上海市寶山區疾病預防控制中心環境醫學科收到上海市化工職業病防治院“職業中毒和職業病報告卡”報告:某化工廣發生一起1例急性光氣(CoCl2)中毒事故·當白下午上海市寶山區衛生局衛生監督所聯合寶山區疾病預防控制中心環境醫學科技人員趕赴上海市化工職業病防治院及事故發生現場進行調查，現將調查結果報告如下。

　　1.事故經過

　　2002年8月13日晚10時，該廠對甲基異氰酸醋某工段光化操作工曹某(男，53歲)在獨自工作3h后突然聞到一股“霉草”味，檢查發現光化反應釜上方的放空閥未關緊，有光氣泄漏。該操作工在未佩戴防毒面具的情況下去關閉了放空閥。該操作工當時有短暫嗆咳，并未在意，又繼續工作。8月1斗日凌晨5時，該工人開始感覺胸悶、氣急，到該廠醫務室吸氧(約15m角)后下班回家。到家后一直臥床休息，14日夜里感覺胸悶、氣喘等癥狀逐漸加重，咳嗽頻繁，咯黃綠色濃痰，于當晚9時被送往上海市化工職業病防治院急診救治。入院時聽診兩肺有廣泛的濕性口羅音，拍攝胸部X線片顯示兩肺彌漫肺泡性肺水腫。

    經醫院診斷，為急性光氣中毒。調查時，患者仍使用呼吸機，尚未完全脫離危險。

　　2.現場調查

　　事故發生于該化工廠對甲基異氰酸醋工段車間。該車間分為上下兩層面積約15m2、高約4.5m，光化反應釜位于兩層之間。光化反應釜的右上方有一只放空閥及通往釜中的輸送光氣管道。光化反應釜內對甲基磺酸胺溶解于二甲苯溶劑后，通入光氣進行反應。

　　3.討論

　　光氣為無色高毒性氣體有窒息性氣味空氣稀釋時有一種干草的霉味。可經呼吸道吸入，吸入一定量的光氣當時可出現輕度眼和上呼吸道刺激癥狀如流淚、咽部不適、咳嗽、胸悶或無明顯癥狀。經1—24h或長些時間的癥狀緩解期后迅速出現肺水腫、成人呼吸窘迫綜合征。胸部X線片示兩肺滿布粟粒陰影。

    該工廠光化操作工曹某夜班工作時，在通人光氣之前未按照操作規程認真檢查放空閥是否關閉。就通入光氣，導致光氣從未關緊的放空調處逸出。在意識到光氣外舫未采取任何個人防護措施而自行檢查閥門，雖然盡快關閉了放空閥，但還是吸入了一定量的高毒性氣體光氣。

    違反安全操作規程和缺乏應有的自我保護意識是事故發生的根本原因。接觸光氣后本應迅速脫離現場至空氣新鮮處，并絕對臥床靜息，但患者仍工作至凌晨5時，導致病變進一步發展。在廠醫務室就診，只是給予吸氧15min，無進一步的觀察或轉送專科醫院治療而讓患者自己回到家中，又延誤了治療導致病情逐漸加重。患者本人和廠醫務室醫務人員缺乏對光氣毒性的了解和中毒救治常識是導致中毒程度加重的原因。

    為預防類似事故的再次發生，化工企業應制定急性職業中毒應急救援預案。對職工進行安全操作培訓，舉辦職業衛生知識講座，以增加職工對土作崗位中接觸到的毒物的毒性常識的了解;對操作工配備專用的個人防護用品，并指導和監督其使用。以提高職工的自我保護意識及中毒事故中自救互救能力。