風(fēng)險(xiǎn)管理的三個(gè)步驟 “風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)控制與管理”，涉及并影響了所有的安全管理行為（安全信息管理、安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、事故調(diào)查處理等），它也是主動(dòng)控制安全的最有效的方式。在實(shí)施安全風(fēng)險(xiǎn)管理中，緊緊抓住人員、設(shè)備、管理三大要素，尋求研判控制風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)還是加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)管理的過(guò)程控制，其中哪一種管理方式更有利于控制安全風(fēng)險(xiǎn)，在實(shí)踐中我們感到：
??????? 一、單純追求風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)控制在安全風(fēng)險(xiǎn)管理中具有局限性
??????? 風(fēng)險(xiǎn)是危險(xiǎn)、危害事件發(fā)生的可能性與后果嚴(yán)重程度的綜合度量：它是客觀存在的，是一個(gè)概率事件，一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，是一種具有朝相對(duì)方向變化的可能性。也就是說(shuō)，在生產(chǎn)管理的全部要素、全部過(guò)程中，風(fēng)險(xiǎn)無(wú)時(shí)不在而又無(wú)時(shí)不變化，它不是幾個(gè)或數(shù)十個(gè)關(guān)鍵的危險(xiǎn)點(diǎn)，而是存在于安全管理的全過(guò)程。將風(fēng)險(xiǎn)控制理解成為僅僅是對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的控制，不僅增加了安全風(fēng)險(xiǎn)研判、控制的成本，浪費(fèi)了風(fēng)險(xiǎn)管理資源， 也丟掉了風(fēng)險(xiǎn)管理的其它因素。因?yàn)樗械男袨檫^(guò)程自身均具有中性的屬性，但從事故的不期望角度而言，它又表現(xiàn)為風(fēng)險(xiǎn)性。這種客觀存在的、具有潛在能量和物質(zhì)釋放危險(xiǎn)的、在一定的觸發(fā)因素作用下可轉(zhuǎn)化為隱患、事故的根源或狀態(tài)，存在于安全生產(chǎn)行為的全過(guò)程中。從風(fēng)險(xiǎn)管理的角度而言，這些因素具有理論上可以減少，但實(shí)際上只能加以控制的特性。從防范事故的角度而言，這些因素又表現(xiàn)為風(fēng)險(xiǎn)性。它們是否變成隱患，進(jìn)而引發(fā)事故，往往取決于人們的行為過(guò)程。安全風(fēng)險(xiǎn)管理就是要對(duì)不期望的、可能能導(dǎo)致事故的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別，對(duì)這些行為過(guò)程進(jìn)行控制。
??????? 對(duì)于機(jī)務(wù)系統(tǒng)而言，調(diào)車作業(yè)具有典型的動(dòng)態(tài)特征，現(xiàn)實(shí)中實(shí)施的調(diào)車作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)控制，忽略了所有作業(yè)過(guò)程中的中性屬性，我們分析一下在調(diào)車安全風(fēng)險(xiǎn)管理中安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)控制的局限性。
??????? 在安全風(fēng)險(xiǎn)管理中將這些動(dòng)態(tài)人為地劃分為若干風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，具體到以下幾個(gè)方面
??????????? （1）反位調(diào)車信號(hào)
??????? （2）侵正作業(yè)
??????? （3）無(wú)信折原路返
??????? （4）車站兩個(gè)及以上調(diào)車場(chǎng)間的調(diào)車信號(hào)
??????? （5）專用線調(diào)車
??????? （6）長(zhǎng)大坡道線路調(diào)車
??????? （7）交接班作業(yè)
??????? （8）機(jī)車兩出兩入轉(zhuǎn)線
??????? （9）調(diào)車超速
??????? （10）溜逸
??????? （11）擠岔子
??????? （12）沖突
??????? 這十二項(xiàng)調(diào)車作業(yè)中的安全風(fēng)險(xiǎn)，前8項(xiàng)是風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，后4項(xiàng)是可能導(dǎo)致的安全風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果。各機(jī)務(wù)段在對(duì)調(diào)車作業(yè)的安全風(fēng)險(xiǎn)研判中會(huì)提出更多的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果，但無(wú)論提出多少風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，都可能掛一漏萬(wàn)，因?yàn)檎{(diào)車作業(yè)是動(dòng)態(tài)的，是人、機(jī)、設(shè)備、環(huán)境等各方面綜合因素的共同作用，因此說(shuō)，單從風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)上控制調(diào)車作業(yè)安全有很大的局限性。
??????? 二、從事故看安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)控制在安全風(fēng)險(xiǎn)管理中的尷尬地位
??????? 例1.2007年“11. 1”，長(zhǎng)春站調(diào)車作業(yè)沖突事故
??????? 蘇家屯機(jī)務(wù)段DF7型5223機(jī)車，司機(jī)叢立華機(jī)班，擔(dān)當(dāng)長(zhǎng)春站“臨調(diào)”作業(yè)，車站使用平面調(diào)車燈顯設(shè)備指揮。調(diào)車員用平面燈顯設(shè)備顯示“起動(dòng)”信號(hào)，要求司機(jī)向后試?yán)緳C(jī)不確認(rèn)燈顯信號(hào)顯示，錯(cuò)誤認(rèn)為向前推進(jìn)， 走行21米后在3號(hào)道岔處與五調(diào)牽出的車列尾部?jī)奢v發(fā)生側(cè)面沖突，造成兩輛車輛脫線。
??????? 在長(zhǎng)春站，蘇家屯機(jī)務(wù)段長(zhǎng)春運(yùn)用車間制定的安全關(guān)鍵危險(xiǎn)點(diǎn)一是調(diào)動(dòng)客車底作業(yè)，二是長(zhǎng)春車輛段出庫(kù)線上的D115和機(jī)車出庫(kù)線上的D117調(diào)號(hào)機(jī)，這是兩架侵入正線作業(yè)的調(diào)車信號(hào)。
??????? 例2.吉林機(jī)務(wù)段碰撞擋車器脫軌事故
??????? 2012年2月2日17時(shí)44分，吉林機(jī)務(wù)段HXN5型0499號(hào)機(jī)車，主班司機(jī)鄧洪偉機(jī)班，擔(dān)當(dāng)?shù)?3635次貨物列車到達(dá)營(yíng)城電廠站2道。19時(shí)05分，在1道進(jìn)行調(diào)車作業(yè)完畢，調(diào)車組人員撤下燈顯設(shè)備后，發(fā)現(xiàn)需要牽出作業(yè)，調(diào)車長(zhǎng)（手持臺(tái)無(wú)電）讓車站值班員呼叫司機(jī)牽出，車站值班員用無(wú)線列調(diào)錯(cuò)誤呼叫司機(jī)：“83635連掛”。由于乘務(wù)員未執(zhí)行“沒(méi)有信號(hào)（含燈顯）或信號(hào)不清（含燈顯）不準(zhǔn)動(dòng)車”規(guī)定，將電臺(tái)聯(lián)系代替信號(hào)，不確認(rèn)信號(hào)盲目動(dòng)車，造成尾部車輛脫軌事故。
??????? 以上列舉的2起典型的調(diào)車事故，無(wú)論是在實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理之前還是之后，這2起事故均不是發(fā)生在我們所提出的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)上，此種案例不勝枚舉。它說(shuō)明了一個(gè)問(wèn)題，僅從安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)去管理調(diào)車作業(yè)，控制安全風(fēng)險(xiǎn)，不能完全達(dá)到掌控安全風(fēng)險(xiǎn)的作用。安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)只是調(diào)車作業(yè)控制的重點(diǎn)部位，調(diào)車安全風(fēng)險(xiǎn)控制應(yīng)該是過(guò)程控制。這兩起事故，說(shuō)明在調(diào)車作業(yè)中找出安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)僅是控制調(diào)車作業(yè)安全的一個(gè)方面，而找準(zhǔn)控制調(diào)車作業(yè)安全的全過(guò)程，才是控制調(diào)車作業(yè)安全的切入點(diǎn)。
??????? 三、安全管理中的過(guò)程控制
??????? 所謂過(guò)程控制，就是對(duì)人員、設(shè)備、管理三要素在實(shí)施安全風(fēng)險(xiǎn)管理全過(guò)程中的管理和控制。
??????? 采用過(guò)程控制安全分析方法，是將過(guò)程組織和實(shí)施作為一個(gè)整體來(lái)考慮和研判，而不是僅僅對(duì)系統(tǒng)中的某一個(gè)點(diǎn)進(jìn)行研判，它更加注重分析和控制系統(tǒng)實(shí)施過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)及其影響。在強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)程分析和控制時(shí)，將安全工作的重點(diǎn)放在查找造成風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)源上，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、應(yīng)對(duì)、控制、備案的程序，改善危險(xiǎn)和差錯(cuò)信息的溝通渠道，落實(shí)“預(yù)防為主，關(guān)口前移”的原則，有利于更加合理地分配資源，及時(shí)采取預(yù)防措施，防范作業(yè)過(guò)程中的潛在差錯(cuò)，確保差錯(cuò)不會(huì)導(dǎo)致事故風(fēng)險(xiǎn)或事故，從而實(shí)現(xiàn)了安全工作從被動(dòng)防范風(fēng)險(xiǎn)向主動(dòng)導(dǎo)向安全轉(zhuǎn)變。
??????? 我們還是列舉調(diào)車作業(yè)，通過(guò)對(duì)調(diào)車信號(hào)的瞭望控制過(guò)程，說(shuō)明過(guò)程控制在安全風(fēng)險(xiǎn)管理中的作用。
??????? 瞭望與速度是控制調(diào)車作業(yè)安全的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，“十六字呼喚應(yīng)答制度”對(duì)解決瞭望問(wèn)題進(jìn)行了高度概括。瞭望是動(dòng)車的前提，速度是車動(dòng)的要點(diǎn)。瞭望應(yīng)從以下幾個(gè)方面控制：
??????? 1.調(diào)車色燈信號(hào)機(jī)
??????? 特點(diǎn)：站場(chǎng)設(shè)置最多，由于容易辨認(rèn)，就更容易誤認(rèn)。
??????? 過(guò)程控制環(huán)節(jié)：
??????? （1）顯示距離200米、遇天氣不良、曲線、建筑物遮擋顯示距離會(huì)更低。DF5型、DF7型正向運(yùn)行距離信號(hào)25米，右側(cè)為了望死角。DF4型調(diào)車作業(yè)、站內(nèi)轉(zhuǎn)線時(shí)單機(jī)必須換端，ND5型單機(jī)走行、站內(nèi)轉(zhuǎn)線時(shí)必須換操縱臺(tái)。
??????? （2）防止看遠(yuǎn)不看近。尤其是機(jī)車停留在距離調(diào)車信號(hào)不足3米、DF4型、SS4改型機(jī)車及DF5型、DF7型、HXN5型機(jī)車逆停留時(shí)。