?管理學里有個著名的“木桶理論”，大意是說木桶的容量取決于木桶本身最短的那一塊，與最長的那一塊毫無關系。要提高木桶的容量就必須把最短的那塊補長。對于班組里的單個職工而言，他也可以單獨被看成一個木桶，那么這個職工在這個崗位的安全水平取決于要勝任這個崗位需要的所有安全知識中認識水平最低的那一個知識。所以他這個木桶有很多很多的木板，一塊木板對應一個安全知識。我們把一個班組看成一個木桶，那么一個木板就對應于一個班員，一塊木板變成了人而不是上面說的一條安全知識。這個班組的安全水平就看班員安全水平最低的那一個。部門的安全水平由班組決定，企業的安全水平由部門決定，兩者歸根結底都是由個人對某個安全問題的認識水平決定。企業99%的人安全水平都很高，但有1%的人安全水平很低，那么整個企業的安全水平仍然是很低。
??? 我們面臨的困難有兩個，一是我們這個崗位到底需要多少塊木板；第二個困難是由于人類的弱點，有時候人們對某個安全知識的認識水平會突然提高或下降，從而讓安全問題變得異常復雜。
1 “點”要標準化，“線”要程序化，“面”要公開化
??? 電力生產企業可被看成一臺具有發電功能的計算機系統，一邊輸入其它能源，另一邊輸出電能，是電網大系統的一個子系統。企業的安全生產機制就是該計算機系統的操作軟件。發電企業的設備的運行管理、檢修維護和更新改造全由這個操作軟件來完成。功能完善的運行穩定的操作軟件就能使該系統隨著輸入能源的變化向電網源源不斷的輸出可靠的電能。我們注意到，企業投產后該計算機系統的操作軟件基本不變，變化的只是硬件設備更新改造帶來的軟件更新和在軟件程序中流動著的不斷更新的人。一個粗陋的生產工作機制就象一個蹩腳的操作軟件，經常因非法操作和病毒干擾而黑屏、死機。設計一個功能完善的操作軟件并隨設備改造及時更新軟件就能使這個系統無故障長期運轉。由于所有這一切都是由實際按程序流動著的人來完成的，是一種自我革命，我們很多人正在打造的這個生產安全長效機制在客觀上多有曲折。
??? 如何解決這個操作軟件的問題？我們先從對以往發生的各種事故的檢討中，得出我們在日常生產工作中都不同程度存在的毛病舉例如下：
??? （1）操作票中并項、多項、丟項、補項、順序顛倒等現象經常出現；
??? （2）《規程》存在漏洞，可參考性差；《規程》更新的實效性差；
??? （3）錯誤習慣一直沒有得到糾正，沒有進行檢查；沒有互相核實，造成在工作票所列安全措施未全部執行的情況下允許開工；
??? （4）對系統尚留有的接地刀閘，沒有及時安排拆除，就辦理了工作票的終結手續；
??? （5）對“兩票”的管理和監督流于形式，“我一不小心違章后沒有人和沒有條例執行到我頭上”；
??? （6）安全監督不到位，監督工作隨意性大，往往只能做到抽查，而不是徹查；
??? （7）監護人沒有起到監護作用，審查操作票不認真，沒有及時發現操作票的重要疏漏；
??? （8）監護人（工作負責人）代替操作人（工作班成員）操作，工作失去監護；
??? （9）在操作過程中隨意增減操作票中沒有的操作項目或監護人同意操作人隨意增減操作項目的要求；
??? （10）防誤功能存在缺陷遲遲得不到糾正，不能起到防誤作用；
??? （11）在檢修工作結束后，安全措施不拆除就辦理了終結手續，遺漏了檢修布置的安全措施，給事故的發生留下隱患；
??? （12）專業技術人員及管理人員對電氣設備系統的安全措施沒有隨著運行方式變化及時變更。比如，試驗工作，應該是在系統處于“冷備用”狀態進行，即開關在“試驗”位置、“分閘”狀態，系統所有接地刀閘應拉開。
??? （13）事先編制的檢修工作方案沒有明確試驗時的系統方式，沒有明確工作時的必要的操作順序；
??? （14）如何檢查驗收合格設備，缺少判定標準；
??? （15）“兩票”管理及實際執行中違反《電業安全工作規程》的問題，沒有得到及時糾正，養成了在操作過程中行為的隨意性；
??? （16）反違章考核力度不夠，反違章流于形式。對違章的認識和防范措施成了應付檢查的形式，反違章沒有真正貫徹到日常的生產工作中；
??? （17）雖然各種規章制度很多，但各種規章制度規范、指導功能差，可執行性差，較難執行到位。比如各崗位的安全生產責任制，只規定該崗位能干什么，而且很模糊的羅列幾條，具體執行靈活性很大；
??? （18）培訓經費不足，培訓力度不夠，培訓及其考核重點不對頭。
??? （19）辦公室墻壁上的各種系統圖、負荷圖、計算機監控系統各監控畫面、模擬屏系統結線圖與現場設備不符合的情況存在時間較長；
……