2005-03-28上午，某供電公司檢修工區組織有關班組對某110 kV變電站2號主變及2號主變的3側(110，35，10 kV)斷路器、110 kV西母141斷路器和10 kV II母設備進行春檢，并對110 kV進線(141和142進線斷路器)備自投裝置進行保護自投功能調試，相關一次接線如圖1。
1 事故經過
09:25，在變電站主控室里工作的繼電保護班副班長劉某檢查110 kV備用電源自投裝置的壓板在退位，投入把手在“停用”位置，于是劉某將110 kV備用電源自投裝置的投入把手打在了“投入”位置，同時在端子排上短接了142斷路器的CT電流回路(由于142斷路器處在運行狀態)，拉開了備自投屏上的電壓小開關，備自投裝置液晶顯示以上操作情況正常。
為了確保備自投裝置出口繼電器正確動作，劉某按事先工作計劃接入模擬斷路器裝置以代替正在運行的142斷路器。同時，劉某安排班里的其他兩人配合將模擬斷路器裝置的交流電源接好，由劉某將備自投裝置的142斷路器跳合閘線甩開，準備接模擬斷路器的跳合閘線，以實現備自投保護裝置的自投功能。
約09：35，劉某檢查142斷路器在合閘位置，其測控屏上的控制電源小開關也在合位，故確定備自投裝置接至142斷路器的跳合閘線(套頭編號為33與3)有電，必須打開后才能模擬試驗。當劉某在端子排上依次打開142斷路器的這兩根跳合閘線時，忽然聽到了變電站主控制室里的警報聲。這時142斷路器已經跳閘，該110 kV變電站因春檢留下的唯一電源失去，造成了全站失壓的嚴重后果。
2 全站失壓原因分析
事故后調查表明，該變電站142斷路器及線路、1號主變和35 kV線路、10 kV線路及其它設備沒有任何故障，并且當天天氣晴朗，不具備142斷路器跳閘的任何條件。進一步調查分析，初步確定事故原因是：劉某在端子排上依次打開這兩根跳合閘線3與33時，沒有用絕緣膠布包好這兩根線。在劉某打開跳閘線33(帶直流負電)時，線頭碰到端子排上的直流正電源，導致142斷路器掉閘，造成該110 kV變電站全站失壓。
3 事故過程中違章現象分析
3.1 沒有履行二次工作安全措施票
《安規》中明確規定，在運行的二次回路上進行拆、接線工作，在電流互感器的二次回路上工作，都必須填用“二次工作安全措施票”。當天，對不屬于工作范疇的“110 kV備自投裝置保護功能調試”這一額外工作沒有填用第二種工作票，在沒有執行保證安全組織措施的前提下擅自工作，造成了嚴重后果。
3.2 未做好事故預想與預控工作
作為工作負責人劉某，在工作前對工作的安全性沒有充分的事故預想(141斷路器因為春檢停運，必須保證本站的唯一電源即142斷路器的可靠運行)，也就不能保證每一個工作班成員確已知曉工作的危險點、安全措施和技術措施。
3.3 沒有執行工作監護制度
在此次事故中，劉某在端子排上依次打開142斷路器的跳合閘線時失去監護，同一個班組的其他工作成員沒有對其工作行為進行有效監護。可見在生產工作中工作人員如果沒有強有力的監護制度，事故的發生幾率會大幅度上升。
3.4 是一起典型的繼電保護“三誤”事故
事故后調查表明，劉某在打開線頭時，沒有對使用工具改錐的金屬部位進行絕緣包扎，操作中發生誤碰，是一起典型的繼電保護“三誤”事故。
3.5 在二次回路上工作時“憑記憶工作”的現象屢禁不止
經調查，本次事故中該班組沒有帶任何有關工作的二次圖紙，工作的正確性和安全性就不能得到可靠的保障。“憑記憶工作”這種違章現象在基層工作中的普遍性尤為嚴重。
3.6 班組其他成員未認真履行其安全職責
《安規》總則中強調“任何人發現有違反本規程的情況，應立即制止”。在現場工作中，班組其他參與工作的人員也沒有意識到劉某的違章和自己的違章，未能及時制止，也未能指出劉某應該使用絕緣工具和采取絕緣包扎線頭，屬于集體違章。
4 暴露出的主要問題和應采取的防范措施
4.1 違章作業是造成該事故的主要原因
劉某違反《安規》有關規定，無票工作，再加上安全技術、組織措施不到位，導致事故的發生。安全生產者要真正做到“三不傷害”，提高職工的安全意識，要實現從“要我安全”到“我要安全”、“我會安全”質的轉變，增強職工對安全生產的危機感和責任感。
4.2 安全培訓教育不力
該事故反映出安全學習、安全培訓做得不夠，同時也反映出日常的培訓工作與實際脫節，沒有起到應有的作用。應對安全培訓工作細化、深化，堅決杜絕培訓工作與實際脫節的“兩張皮”現象。
4.3 未嚴格執行監護制度
該事故暴露出現場工作監護不到位的情況，說明班組習慣性違章現象嚴重，反違章工作流于形式。應加大反違章處罰力度，對工作施工現場進行監督，對查出的違章行為堅決予以處理。
4.4 危險點預控沒有切實落實
該事故說明該班組在工作前沒有做到危險點預控，對工作存在僥幸心理。在生產工作前要做好事故預想，必須從危險點預控入手，對存在的危險源進行識別、分析和控制，變“事后處理”為“事先控制”，以預防為主，把關口前移，做到防患于未然。
4.5 班組不安全生產的現象普遍
班組工作人員安全意識差，在安全生產中執行有關《安規》隨意性大，最終導致了110 kV變電站全站失壓的嚴重事故。應堅決杜絕工作中所出現的圖省事的現象；班前會交代工作一定要清楚，工作班所有成員對當天的工作任務、技術要求和工作危險點要清楚，決不能模糊不清；決不能“憑記憶工作”，必須熟悉有關工作所需的圖紙，以圖紙作為工作的基礎和依據。認真執行標準化作業現場工作，規范現場作業行為，以確保杜絕繼電保護“三誤”事故的發生，為電網設備的安全運行打下堅實的基礎。
