弘景園項目部： （以下簡稱甲方）
承包負責人： （以下簡稱乙方）
中大御城—弘景園工程，經甲、乙雙方協商，甲方決定將此工程的木模工程承包給乙方，為了明確甲、乙雙方的安全責任和義務，確保該工程的質量和進度，特擬定此責任狀。
一、工程安全目標
1． 工傷死亡事故為0
2． 重傷事故為0
3． 工傷率必須保證在3‰以內。
二、甲方安全職責
1、甲方應按公司《安全生產管理細則》規定有權對乙方在本項目施工范圍履行安全監督、檢查和管理職能，相關主管部門也可以監督、檢查和管理。
2、甲方應按照建設部《JGJ59-99建筑施工安全檢查標準》、公司《文明施工現場管理辦法》和工地所制定的安全生產規章制度進行檢查執行，乙方必須積極配合甲方工作。
3、甲方要定期對乙方工人進行安全教育，向他們宣傳、講解國家、企業的安全生產方針、政策、法規和標準制度。
4、甲方負責給工人配備必要的勞保用品，負責搞好施工現場的所有安全防護。
5、甲方應建立健全安全保證體系和安全管理制度，保證安全、文明施工順利有序。
三、乙方安全注意事項
1、模板的安裝：支撐立桿應設水平拉桿和剪刀撐，立柱距地面0.5m設一道水平拉桿，以上每2m高設一道，兩水平拉桿之間應用剪刀撐連接，立桿間距應根據上部結構荷載考慮，一般不超過1.2m。
2、本工程模板系統采用松木模板和復合模板、杉木支撐。
3、模板拆除應遵循先支后拆、后支先拆、先上后下的原則。安拆模板，應有組織有紀律，按具體的木模施工方案進行施工。嚴禁擅自拆卸或安裝木模，拆卸模板應先向項目部申請，批準后方可施工。
4、模板拆除時，不得亂扔，應把所有模板及支撐上的釘子清理干凈并分類碼堆，否則每發現一次罰款100元，若因木模上釘子沒拔干凈而傷了人，由木工班長負責。
5、平板木模安裝完畢，先將模內木渣及雜物清理干凈；柱模安裝前，應先將柱內所有雜物清干凈。混凝土澆筑前，對模板進行澆水濕潤；混凝土澆筑時，應派專人護模。
6、木模嚴禁出現暴鼓變形、移位、偏中等現象，若有發生，適當處罰。
7、嚴禁在木工房抽煙，嚴禁在樓面超載堆放物料，嚴禁在腳手架上堆放材料。
8、裝模，不得使用不合格的材料。
9、高空作業必須系好安全帶，穿防滑鞋。沒有可靠的安全措施工人可以拒絕施工。
10、所有木工進場必須接受三級教育，必須遵守甲方制定的規章制度，服從甲方的統一管理，乙方在施工中出現任何工傷事故，在2000元以內，由乙方負責，若因乙方違章指揮、違章作業造成工傷事故，除扣2000元以外后，乙方承擔10％的經濟責任。
11、工人進入施工現場必須戴好安全帽。發現一人一次不戴罰30元，木工班長連帶罰50元。
12、木模工程所用機械必須由專人按其操作規程使用、保養。機械出現故障立即停止使用，并向現場管理人員報告，機械不使用時，應絕對斷開電源。
13、在水平或垂直運輸物料時要捆扎結實，防止碰人或撞物。人工在樓面運輸時也應防止碰人或撞物，運輸道路不暢通或不安全時，不得施工。
14、工人嚴禁打架斗毆、嚴禁偷盜行為，違者一人一次罰款200元，情節嚴重者送派出所。
15、工人嚴禁下河游泳，禁止隨意生火取暖。嚴禁酒后上崗，嚴禁赤腳以及穿拖鞋上班作業。嚴禁擅自拆安電線。
16、施工現場嚴禁大小便，發現一次罰款100元；嚴禁乘坐塔吊上下，違者一人一次罰款100元。
17、如果發生安全事故應即時搶救，并同時報告管理人員。木工班長是施工現場安全應急成員之一，應隨喊隨到。
18、乙方應按規定裝模，若安裝不規范，每發現一項罰款100元。
此合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份，經雙方簽字后生效，工程完工后，本合同的法律效力自行終止。未盡事宜，由雙方協商解決。

甲方代表：

乙方代表：

年 月 日