學生：梁仁旺，男，原就讀于松桃高平實驗中學，因轉學手術原因，暫時寄讀我校（木樹完小）。為寄讀期間的安全起見，為確保家校利益，避免在校期間意外事故發生，特簽訂此協議：
1、學生在校期間，學生家長是學生第一責任人，如果出現安全事故，一切責任由學生家長負責。要叮囑學生不準身帶火柴、火機、管制刀具、打架斗毆等進校園。
2、學生在校外期間，學生家長要求學生嚴禁向高登攀。如：越墻、爬電桿、上房上樹掏鳥玩耍。嚴禁到危險的地方（如：危墻、危房、池塘、大河、變壓器等地方）做任何事情；嚴禁亂動電器，以防觸電。乘坐三無車輛等。如出現安全事故，一切責任由家長負責。
3、如出現學生糾紛，家長不能一方打罵（或辱罵）我校學生，必須由校方了解情況并處理。
4、上述條款，寄讀生家長必須遵守，否則將視為主動放棄在我校寄讀（就讀）權利。
5、責任期限為2017年12月4日至2018年1月20日?
6、本責任書一式三份，家長和班主任、學校各執一份。?
7、本協議自簽訂后生效。
家長簽名：?????????????????????????????? 學生簽名：
班主任簽名：???????????????????????????? 校長簽字：
木樹鎮木樹完小
2017年12月4日
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