甲方：____________________________
乙方：____________________________

乙方因______________________________施工，需在甲方架空電力線路電力設施（以下簡稱：電力設施）保護區內進行施工作業。為貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”方針，確保500kV及以上超、特高壓輸電線路安全可靠供電，切實保障人身、電網、設備安全，根據《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國電力法》、《電力設施保護條例》、《電力設施保護條例實施細則》、《河南省供用電條例》等法律法規，經雙方協商一致，就電力設施保護相關事宜達成如下協議：
一、工程概況
1、工程名稱：___________________________________
2、工程地點：___________________________________
3、工程內容及范圍：_____________________________
4、穿越或臨近甲方電力設施線路名稱及桿塔號：
________________________________
5、計劃開工日期：__________計劃竣工日期：_________
6、乙方現場負責人及聯系方式：____________________
甲方現場負責人及聯系方式：___________________
二、術語解釋
1、電力設施是指：桿塔、基礎、拉線、接地裝置、導線、避雷線、金具、絕緣子、登桿塔的爬梯和腳釘，巡視檢修專用道路等有關輔助設施。
2、電力設施保護區：導線邊線向外側水平延伸并垂直于地面所形成的兩平行面內的區域。各級電壓導線的邊線延伸距離如下：
500kV線路 20米
1000kV線路 30米
±800kV線路 30米
3、線下外部施工：施工機械、起重設備、大型自卸車輛及車輛吊臂全部伸展時可能進入電力設施保護區域內的作業。
4、安全距離：在電力設施保護區內作業，確保工作人員、工器具、材料、設備等與帶電導線保持不低于以下的安全距離：
500kV線路 8.5米
1000kV線路 ---米
±800kV線路 ---米
三、約定事項
1、甲方有向乙方宣傳有關電力設施保護法律、法規的義務。
2、乙方進入甲方電力設施保護區內施工時，甲方應派有資質的人員去施工現場監護。
3、乙方嚴禁在電力設施保護區范圍內從事以下任何施工、經營、生產等行為：
(1)在桿塔、拉線基礎規定的范圍內取土；
(2)堆放垃圾、易燃物、易爆物，傾倒酸、堿、鹽及其他影響安全供電的物品；
(3)使用甲方電力設施，拆除、變更、移動甲方電力設施及標識、標牌；
(4)興建建筑物、構筑物；
(5)爆破作業；
(6)種植可能危及電力設施安全的植物；
(7)在電力設施保護區下堆砌物體，導致安全距離不滿足第二條第4款規定的；
(8)攀爬電力桿、塔設施，擅自在架空電力桿、塔上搭掛各類纜線、廣告牌等外掛裝置；
(9)其他危害電力設施的行為。
3、乙方在電力設施保護區內進行下列作業或活動，必須經甲方現場勘察確認并批準后方可開始作業：
(1)在電力設施保護區內進行作業；
(2)起重機械、吊車吊臂任何部位全部伸開時可能進入電力設施保護區內的作業。
4、乙方如需在電力設施周圍進行爆破作業，必須按照國家有關規定，確保電力設施的安全。
5、乙方在電力設施保護區內作業時，應在現場設置明顯的安全警示標識和警告標志，采取必要的技術防范措施，杜絕乙方設備不滿足第二條第四款要求導致事故發生。
7、乙方在第三條第3款列舉的作業或活動范圍內開展作業前，必須電話提前告知甲方，待甲方到現場監護后，方可開始作業。否則，一經發現擅自施工作業，甲方應按照有關規定，要求乙方停止施工并上報當地政府相關部門。
8、乙方如需在上述電力設施保護范圍內從事本協議第三條第3、4款列舉的作業或活動，應編制安全技術措施，經甲方確認并滿足第二條第4款規定和有關規定。同時，乙方應接受甲方對電力設施保護的監督，對甲方提出的有關危及電力設施安全的整改要求應及時予以落實。如乙方未按甲方要求及時進行整改，甲方有權按相關規定制止乙方作業并上報當地安監部門、公安部門。
9、乙方在甲方電力設施保護區內施工應做到“工完、料凈、場地清”。
10、乙方負責保證提供給甲方的文件資料正確、完整、有效。
四、安全責任
1、甲方負責在開工前對乙方（進入電力設施保護區內的作業）主要負責人進行全面的安全技術交底，告知施工現場及附近區域內的帶電線路、危險點及預防措施，雙方簽字確認，記錄存檔備查。
2、甲方有權制止乙方在電力設施保護區內作業時的不安全行為、不安全狀態，有權對發現的重大問題提出整改要求，對不落實整改措施的有權要求停工整頓并上報當地政府相關部門。
3、乙方必須嚴格執行國家有關安全生產方針、政策、法律、法規等，執行本行業部門的有關安全生產的規章和制度，負責按照有關規定有序、文明組織施工，統一施工安全管理，完善施工安全條件，采取必要的措施，消除事故隱患，確保完成施工安全目標。
4、乙方進入電力設施保護區內作業時，應編制針對性的安全施工措施和技術措施，經乙方領導批準報甲方備案后方可作業。
5、乙方進入電力設施保護區內作業時，應組織全體員工參加安全技術交底，使全體施工人員均明白施工安全措施、施工作業中的危險點及防范措施，并將安全技術交底記錄報甲方備查。
6、進入電力設施保護區內作業時，乙方應派專職安全監護人進行現場安全監護，及時制止違章、違規、違反勞動紀律的不安全行為以及不滿足第二條第四款的安全行為，消除不安全狀態，確保安全生產。
五、違約責任
1、發生安全事故，乙方應按有關規定立即上報政府有關部門，同時按政府有關要求進行處理。
2、乙方違反本協議約定導致電力設施發生破壞、損壞、停電等事件的，甲方有權依法要求乙方進行經濟賠償。經濟賠償標準參照《最高人民法院關于審理破壞電力設備刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》 (法釋〔2007〕15號)，包括電量損失金額、修復費用，以及因停電給第三方用戶造成的損失。
六、補充條款
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七、附則
1、甲乙雙方自本協議簽訂后都應嚴格履行協議，在協議執行過程中如有矛盾，雙方協調解決，協商不成的可向仲裁委員會、人民法院提請仲裁或訴訟。
2、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，雙方簽字、蓋章后生效。
3、本協議有效期：____年__月__日至____年__月__日。

甲方（章）： 乙方（章）：

負責人： 負責人：

聯系電話： 聯系電話：

簽訂時間：____年__月__日