甲方：                                 
        乙方：                                 
          根據現場施工需要，在雙方平等自愿、友好協商的情況下，甲方所搭設的樣板位置落地式腳手架給予我方使用，為明確雙方責任我方會遵守如下約定：
        1、高處作業中的安全標志、工具、儀表、電氣等設備，必須在施工之前進行檢查，確認其完好才可投入使用。高處作業的安全技術措施及其所需料具，必須列入工程的施工組織設計。工程施工負責人應對高處作業安全技術負責，并建立相應的責任制。
        2、攀登和懸空高處作業人員以及搭設高處作業安全設施人員，必須經過專業技術培訓，專業考試合格后持證上崗。工人要定期進行體格檢查，嚴禁患有高血壓、心臟病、恐高癥、精神失常的人員從事高空作業。在從事攀登和高空作業時，必須佩戴安全帶、穿防滑鞋。
        3、施工作業場所對于有可能墜落的物件，應及時撤除或進行加固。高處作業中所用的物料，均應堆放平穩，不妨礙通行。工具應隨手放入工具袋；作業中的通道及通道板，應及時清掃干凈；拆卸下的物件及余料、廢料均應隨時清運走，禁止任意亂放和拋遞物件。
        4、雨天進行高處作業時，必須采取可靠的防滑措施。遇有五級以上強風、暴雨、濃霧、雷雨等惡劣天氣時不得進行露天攀登與懸空高處作業。強風、暴雨后，應對高處作業安全設施和腳手架進行逐一加以檢查，發現有松動、變形、損壞或脫落等現象，應立即修理完善。嚴禁在雷雨天進行鋼結構屋面施工。
        5、當因作業需要，臨時拆除或變動安全防護設施時，必須經施工負責人同意，并采取相應的可靠措施，作業后應立即將其恢復原樣。
        6、桁架梁就位后立即鋪設安全網，待全部作業完成后方可拆除。拆除時，應設警戒區，并派專人監護。
        7、同一區域內盡量避免立體交叉施工，實在不能避免的應流水錯開，同時設置看護人員，隨時排除安全隱患。高空焊接、氣割時下部應設接火盆和安全網，上面鋪設阻燃布覆蓋焊渣墜落范圍，以免燙傷下方施工人員和引燃可燃物而發生火警。高空焊接時應配備足量的滅火器具。
        8、對于高空操作人員佩戴的安全帶必須設有獨立的掛設點，保證掛設點的安全可靠。
        9、施工中對高處作業的安全技術設施，發現有缺陷和隱患，必須及時解決，危及人身安全時，必須停止作業。
          如由于我方未按操作規范要求所發生安全事故，經政府機構認定后，我方承擔相應責任，如在施工過程中，由于甲方未按施工安全規范操作導致我方人員和財產損失，甲方應承擔責任。
       
        甲方單位：                                    乙方單位：
        日期:                                          日期: