甲方：XXX（以下簡稱甲方）
        乙方：                  （以下簡稱乙方）
        1.協議內容：
        2.雙方責任：
        3.付款方式：
        本協議一式兩份，雙方各執一份。
        
        甲方：（蓋章）
        代表人簽字：
        乙方：                  （蓋章）
        代表人簽字：
                                 
        簽訂時間：
        至于純粹的安全協議更簡單，但是范本我這里沒有，等下午我讓他們給我查查
        檢舉 回答人的補充   2009-08-03 10:36
        發包單位（甲方）：　　
        承包單位（乙方）：
        為確保建設工程在施工中人身、設備的安全，依據《中華人民共和國安全生產法》、《建筑法》等法律、法規、規定，明確發、承包方安全責任，確保施工安全，保證員工和其他所有職工在工程建設過程中人身健康安全，預防發生各類施工安全事故，經雙方協商，甲乙雙方自愿簽訂本協議。
        工程項目名稱：
        工程地址：
        工程范圍：
        協議期限：至本工程完工
        本協議與工程施工合同同步有效；發包方的安全責任：工程項目發包前，發包方必須對承包方資質和條件進行審查，合格后方可進行工程施工。對乙方的資質進行審查，確認其符合且具備下列條件：持有有相關部門頒發的營業執照和資質證書：持有法定代表人身份證明書、授權委托書。相關負責人、工程技術人員和特種作業人員的配置及持證符合安全生產要求。配備的機械、及安全防護設施、安全用具滿足安全生產需要。應有的安全管理制度齊全。保括各工種的安全操作規程、特種作業人員的審證考核制度、各級安全生產崗位責任制和定期安全檢查、安全教育等制度。具有兩級機構的承包單位設有專職安全管理機構：施工隊伍超過30人的配有專職安全員：30人以下者設有兼專職安全員。在有危險性的電力生產區域內作業，開工前發包方必須對承包方項目負責人等，進行全面的安全技術及文明施工交底，應有完整的交底資料和交底記錄，并經雙方交底人員簽字。并要求承包方事先制定施工方案，明確“三措”（組織措施、安全措施、技術措施），經發包方工程項目主管機構、技術和安全部門審查合格后方可施工。
        一、發包方安全責任：不定期檢查承包方施工現場，對承包方人員在生產工作中違反有關安全生產規章制度的行為予以制止和糾正，并發出有存底聯的書面整改通知書；對嚴整違章的行為立即勒令停止其工作。所有發包工程在竣工移交前，必須按標準逐項嚴格驗收合格。圖紙資料、試驗報告、現場測試數據和試驗項目不全，不得驗收；驗收不合格的不準投入使用。
        二、承包方的安全責任：
        1、承包方對所承擔的施工項目，必須制訂施工方案，并結合工程實際制定好保證安全的“三大措施” (組織、技術、安全措施)，經發包方工程項目主管部門、技術、安全審查合格后監督實施。
        2、承包方必須貫徹執行國家有關安全生產的方針、政策、法令、法規，遵守國家、行業及公司有關安全施工、文明施工的規定。遵守現場的各項規章制度。
        3、工程開工前，承包方必須組織全體施工人員分工種進行安全教育、技能和安規考試，合格后方可進入現場施工。需調換工種、增補或調動人員者，在上崗前均必須進行安全教育和技能安規考試，并報給發包方安全部門備案。特種作業人員，必須持有有效的《特種作業證》。
        4、承包方工作人員必須無妨礙工作的病癥，否則不得參與工作。凡已登記的工程施工人員不得隨意更換，不得冒名頂替。
        5、工程開工前，必須向施工人員進行安全技術交底，讓全體施工人員掌握工程特點及施工安全措施。
        6、承包方進行特殊作業、危險作業的項目施工時，必須事先編制安全施工措施，填寫安全施工作業票；從事電氣上的工作，一切施工活動都要辦理安全施工作業票（或工作票），并派員監督。
        7、承包方應自覺接受發包方安全部門的監督和指導。對發包方安監部門檢查提出的安全整改通知，必須及時整改。施工中一旦發生人身事故或危及生產運行的不安全情況，必須立即報告發包方安全監察部門。
        8、承包方必須按國家有關規定，為施工人員配備合格的勞動防護用品及安全用具，并保證施工工具、器械使用安全。
        9、開工前應對施工機械、工器具及安全防護設施進行一次檢查，確保符合安全規定并不超過檢驗周期。 承包方施工人員應對所在的施工區域、作業環境、操作設施、設備、工器具等進行認真檢查，發現隱患立即停止施工，并經落實整改后方準繼續施工。在施工期間所使用的各種設備及工用具等均應符合施工要求。對施工現場管網每天開工前須派專人進行檢查，發現隱患應及時整改。各類安全防護設施、遮欄、安全標志牌、警告牌和接地線等承包方不得擅自拆除、更改。
        10、承包方承建的項目，禁止再行轉包，非主體工程需要分包的，必須報發包方工程項目主管部門、安全部門批準。發包方必須對承包方進行安全管理與監督。
        11、承包方應按《中華人民共和國勞動法》等法律、法規、規定用工，嚴禁使用未成年工和有職業禁忌的人員進行施工作業。
        12、承包方應對工作地段采取的安全技術措施、工作班人員狀態以及施工中的安全責任負責；如因承包方采取的安全措施不當、違反有關安全操作規程、規定及本協議所列安全事項而造成的一切事故或對第三方造成損失的，均由承包方承擔所造成的經濟損失及法律責任。
        三、承包方必須嚴格控制工程項目的施工范圍。
        四、承包方施工人員違反有關安全生產規程制度時，發包方安全部門有權予以糾正制止，有權通知承包方并給予經濟處罰，直至停止承包方的工作。
        五、因承包方責任造成的發包方安全事故，由發包方按事故調查規程處理，承包方安全部門參與調查。根據《中華人民共和國建筑法》第四十五條的規定：“施工現場安全由建筑施工企業負責”，因承包方的責任造成的人身傷亡、設備損壞事故及其造成的經濟損失,一切責任由承包方承擔，并通知有關政府部門調查處理、統計上報。
       
        發包單位(章)：　　　　　　　　　　　　　　　承包單位(章)：
        法人代表: 　　　　　　　　　　　　　　　　　法人代表:
        法人委托代理人 : 　　　　　　　　　　　　　法人委托代理人:
        簽定日期：　　　 年 　　月　　 日
        注：本責任書一式肆份,由發包方、承包方各執兩份。