我的孩子（學生姓名）       現就讀于林東六中（班級）       。根據家庭現狀等客觀原因，本學期同意孩子采取乘坐其他合法車輛（不乘校車）方式，在周開學、放假時或上放學時往返學校。
    1、家長責任：運送學生車輛是學生家長雇用，校車公司或合法車輛車主與乘車學生家長是雇傭關系。（1）家長要選擇合法有資質的車輛接送學生。（2）開學時家長負責將學生準時送到車上，放假時接回家中，承擔學生在本村站點上車前、下車后以及假期的安全責任和教育責任。（3）父母共同簽訂本協議，一方簽訂無效。（4）在開學、放假時，家長或委托人親自到班級履行接送手續。（5）開學入校時間規定在上課前半個小時以內。（6）要求學生以乘客身份坐車。（7）特殊情況學生不到校，家長需提前向班主任電話說明原因。（8）雇傭雙方協商確定票價。
    2、所用其他合法車輛車主責任：運送學生車輛是學生家長雇用，合法車輛車主與乘車學生家長是雇傭關系。（1）提供合法車輛、司機及隨車照管人員。（2）司機及照管人員不能有違規操作、違章行為。（3）保證學生在校門至站點之間的途中安全，做好與家長、與學校的交接。（4）依據學校作息時間準時接送學生，并承擔安全教育責任。（5）車輛停放不得靠近學校周邊范圍50米以內。（6）接送學生委托人親自到班級履行接送手續。（7）雇傭雙方協商確定票價。
    3、學校責任：學校與合法車輛車主以及與乘車學生家長之間不存在任何雇傭關系。學校只負責學生入校門后的接待和離校門前的校內組織工作，并承擔相應的安全教育責任。條件成熟可以協助組織乘車。
   
    選擇乘坐其他合法車輛的家長、車主、學校履行如下簽字手續：
   
   
    車輛類型：              司機電話：                 司機簽字：
   
   
    父母雙方簽字：              班主任簽字：
   
   
    林東第六中學
   
    2014年   月   日