此文件為有關責任的豁免、權利的放棄、風險的承擔和賠償的協議。通過簽訂此文件，你已經完全獲知和理解以下的條款和內容。你放棄了某些法律的權利，包括向活動策劃人和其他同行成員提起訴訟的權利。活動的參與者均為自發自愿參加的自駕游活動愛好者。活動宗旨提倡弘揚健康、快樂、放松的情結。一切活動恪守安全第一、綠色環保。培養積極向上的團結、互助精神。
參加活動的成員，均已事前通過電話、面談及聚會方式知道活動計劃及行程安排，充分了解活動可能出現的各種意外風險。在自愿選擇參加活動時，做出并確認遵守下列承諾：
在簽署本承諾書前，本人已明確悉知：自駕游活動匿藏風險；雖然同行所有成員主動防備可能發生的各種風險，但事故隱患仍然不能完全排除。因此，經謹慎思考后，本人鄭重承諾如下：
一、風險的承擔
我自愿參加此次自駕游活動。我理解、同意和簽署此有關責任豁免、權利放棄和風險承擔的協議。
本次活動是自由集約式的自駕游活動，因共同的愛好和理念自由組合、自主活動。本人根據自己的能力（對體能、自駕游技能和經濟能力等）謹慎決定后參加本次自助、自駕游活動，并自主關注自身的人身及財產安全。活動中，同行所有成員之間只有相互關心幫助和遇險施救的道義責任。因此，除因同行成員故意導致本人人身傷害和財產損失外，僅因意外過失（包括自己或其他同行成員意外過失）導致的傷害和損失，愿意由本人承擔責任，同時放棄對同行成員提出民事賠償的權利。
活動策劃者是活動項目的信息提供者，也是參加自助、自駕游活動的同行成員，并不是職業的領隊、向導或急救人員。所有人員均沒有參加過專業戶外領隊的課程、或急救（包括野外）的培訓和經驗。我知道他們并不對我安全負責。受全體同行成員認可，活動策劃者按同行成員最終確定的活動方案指導活動。在活動中，活動策劃者僅對活動的計劃行程負責，同行成員應相互謹慎提醒合理限度范圍內的安全注意事項，但不承擔同行成員在活動中的事故出險責任（包括意外事故，活動策劃者為侵權人之外的侵害事件和無過錯責任事故）。本人充分理解并尊重此項共識，做好自身安全防范措施，并對活動中的事故風險自負其責。
二、關于豁免責任，放棄權利和賠償的協議
1.活動中，車輛所有者及駕駛員是受同行成員的委托無償提供活動車輛及義務駕駛服務的同行成員，其車輛及駕駛服務為全體同行成員所共享。因此，活動途中意外發生交通事故給本人造成傷害的，除非經專業鑒定確定事故是因故意行為所致外，本人放棄對車輛所有者及駕駛員的損害賠償請求；作為損害救濟，意外事故造成車輛或本人人身傷損的，由保險公司按車損保險或駕乘座位保險賠付，并以此為限，本人放棄追究和要求其他同行成員賠償的權利，同時免除其他同行成員的法律責任。
2.我理解并清楚知道車輛行駛過程中，以及中途游覽過程中身體活動和車輛的行駛過程是有潛在危害的。我也理解自駕游的活動也包含有導致受傷，心臟病和甚至死亡的風險，我知道有可能涉及危險，我自愿參加這些活動和乘坐車輛。因此，我同意承擔和接受任何和所有的傷害的風險，甚至死亡的風險，并且，我永遠免除此次活動的同行成員的法律責任。
3.在此我僅宣布我自己身體健康，沒有那些會影響我參加自助游自駕游活動或駕乘車輛的不適，損傷，病痛或其它疾病。除了以上聲明的情況，我清楚獲知，身體健康狀況在是否有專業醫務指導的情況下都能夠參加自助、自駕游活動，并承擔所有的由參加自助、自駕游活動引起的責任。
4.我同意承擔由于我選擇了自己的交通方式往返活動地點而引起的相關的風險和責任。假如我幫助參加活動的其他人員提供交通工具及運輸工作，由此引發的交通事故、車輛損害及經濟損失由我自己承擔事故的處理及遭受的損害。
5我清楚獲知，我的安全是我個人的責任和取決于我的警惕和良好的判斷。我同意和保證，如果，任何時候我相信條件是不安全的，那么我會立刻中斷活動的進一步參加。
6.活動中，意外事故是因同行成員之外的第三者責任造成的，則由第三者負責對受損車輛及受害同行成員（包括本人）賠償。同時，本人和其他同行成員有義務協助（包括協助調查、作證等）獲得此種賠償。
三、本人確認已自購人身意外傷害保險。
四．為規范自駕游活動，減少因此帶來的糾紛，特制定以上協議。
五．本次活動的時間為 2011年8月7日至2011年8月14日。
六．本人確認：
本承諾是本人的真實意思表示，不以任何理由撤銷本承諾。
我同意，一旦簽署，此責任豁免協議將生效。此協議同樣有效于我的繼承人、近親（即相關權利人和受益人）、執行人、管理人、個人代表和轉讓人。
由我以下簽署，我保證：
我已經閱讀和理解以上聲明及協議；
我理解參加此次自助游自駕游活動相關的風險；
我承擔由于選擇了參加此次自助游自駕游活動而隨之來的全部責任；
簽名：
本協議簽字日期： 年 月 日。
