根據國家和地方有關安全生產法規、政策、規定，經雙方平等協商，一致同意所簽本安全協議書，作為主體合同的首要附件，與主體合同同時簽訂，并且有同等的法律效力，雙方必須嚴格履行，具體條款如下：
一、 甲方的權利和義務
1、審查乙方提供的企業和項目負責人的資質證書、營業執照、安全資質證、特種作業人員證等。乙方資質證件、施工組織方案和安全技術措施預案等復印件存檔。
2、受乙方的請求，協助乙方做好入場施工前的安全生產教育。其教育內容是甲方的廠規廠紀、危險源點及其它安全注意事項等。
3、介紹承包項目作業環境的安全要求，受乙方的請求，為乙方提供安全、可靠的一次性電源設施。
4、甲方借、租或提供給乙方的機具、電氣設備、工具，雙方必須辦理相關交接手續。
5、按規定程序監督乙方辦理動火、斷路、動土、臨時用電、高處作業、容器內作業等特殊作業許可證。
6、監督檢查乙方各項安全管理工作，制止違章作業，遇有危險緊急情況可令其停止作業、施工。
7、根據廠（場）規、廠（場）紀中有關安全管理規定，對乙方違章違法行為進行經濟處罰。
8、必要時，召開安全工作聯席會議，研究解決出現的安全問題。
二. 乙方的權利和義務
1、要嚴格遵守甲方的廠（場）規、廠（場）紀及各項安全管理制度，接受甲方的監督、檢查、教育和處罰。
2、應在施工前向甲方提供《營業執照》、《安全資質證書》、《法人授權委托書》等文件，接受甲方審核。
3、應明確本單位各級人員的安全生產責任，同時配齊專職或兼職安全員，并將名單報送甲方。
4、必須將特種作業人員名單和特種作業操作證復印件報送甲方。上崗作業必須持證，沒有持證的人員不得從事特種作業。
5、在開工前，要制訂施工作業方案，安排作業任務的同時，必須要向施工作業人員進行安全技術交底，讓全體施工人員掌握工程特點及施工安全措施。施工作業方案報送甲方。
6、必須為施工人員提供符合國家標準或行業標準的勞動防護用品，并監督、教育施工人員按照使用規則佩戴、使用。
7、應對進廠（場）員工進行入場安全教育，并要有教育記錄和簽字手續。在施工作業中人員有變動的，須及時進行新員工入廠（場）教育，并將教育和人員名單報甲方備案。
8、應根據施工特點，合理安排身體素質、技術水平、安全意識都符合要求的人員上崗，嚴禁使用未成年工或患有職業禁忌癥者。
9、要組織施工作業人員開展安全活動，提高員工安全意識和勞動保護技能，保證所有員工具備必要的安全生產知識。
10、不得私自損壞甲方所提供的作業場所及各類設備、工具的安全防護設施，確因施工需要拆除的防護設施，必須經甲方安全員同意后方可拆除，并同時采取其它方式的安全措施予以彌補，在施工結束后應將防護設施恢復。
11、使用的機械、電氣設備和電動工具的安全防護裝置必須齊全、有效。現場施工負責人和安全員要經常巡視檢查，發現問題及時處理使之完好。
12、容器內、高處、起重、動土、臨時用電、禁火區動火等特殊作業，必須在作業前向甲方申請辦理許可證，制訂并落實安保措施。作業中設專人現場監護。
13、不得違章指揮或強令作業人員冒險作業，違章作業，并且應按照有關規定做好作業人員的勞動保護工作。
14、產生的垃圾須當日清理干凈。施工結束后，應對施工現場徹底清理，做到工完、料盡、場地清。
15、機動車輛在場（廠）院內行駛必須遵守甲方相關規定慢速行駛，禁火區內行駛必須戴防火帽。
16、因違反國家安全生產法律、法規和甲方的規章制度及本安全協議書所列安全事項而造成的一切事故或對甲方人員或財產造成損失的，均應承擔全部責任。
三、施工地點：
四、施工日期： 年 月 日 至 年 月 日
以上協議于 年 月 日 雙方簽字蓋章后生效。
甲方單位公章（蓋章）： 乙方單位公章（蓋章）：
甲方代表 （簽字）： 乙方代表 （簽字）：
施工、承包作業項目： 乙方營業執照號碼：
主體合同編號： 乙方安全資質證號碼：
注：本協議書一式三份，甲乙雙方各執一份，報公司安環部備案一份。其它未盡事項的發生經雙方協商解決，或依據相關法律解決。
